Duurzaam leren met leer- en calamiteitenonderzoeken
Onbedoelde gebeurtenissen kunnen, ondanks de inzet en beste intenties, soms leiden tot ernstige of zelfs fatale gevolgen voor cliënten in een zorginstelling, leerlingen in een school of medewerkers. We spreken dan van een calamiteit. Na een calamiteit is het essentieel om de focus te houden op de vraag: “Wat is er precies gebeurd en wat kunnen we hiervan leren?”
Wat kunnen we leren of verbeteren? 
Onafhankelijk onderzoek naar de kernoorzaak van de calamiteit geeft antwoord op de vraag: wat is er precies gebeurd? Van de kennis die voortkomt uit zo’n onderzoek kan worden geleerd en kunnen verbeteracties worden ingezet om herhaling van eenzelfde calamiteit te voorkomen. CKMZ benadert elk onderzoek met oog voor wat goed gaat binnen de organisatie, terwijl de focus ligt op het verbeteren van processen en het voorkomen van incidenten in de toekomst. De nadruk ligt op met elkaar duurzaam leren en verbeteren.
Onderzoek en rapportage
Wanneer er sprake is van ernstige schade of blijvend letsel krijg je als zorgaanbieder het verzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) om onderzoek te doen. Dit kan de betrokken organisatie zelf uitvoeren, of onder leiding van een externe partij zoals CKMZ. CKMZ ondersteunt en ontzorgt bij onafhankelijk calamiteitenonderzoek. Van advies over wel of niet direct melden aan de Inspectie, de inzet van een onafhankelijk voorzitter van de onderzoekscommissie tot het volledig uitvoeren van het onderzoek en het opleveren van een onderzoeksrapport. CKMZ maakt gebruik van diverse onderzoeksmethodieken, zoals de PRISMA, BFA of de visgraatmethodiek.
Naast calamiteitenonderzoeken voert CKMZ ook leeronderzoeken uit. Bij dit soort onderzoeken kijkt CKMZ met het bij een incident betrokken team naar verbetermogelijkheden. Dit kan zijn na een calamiteit, maar ook een minder ernstig incident kan als casus worden gebruikt om met het team te analyseren en verbeterpunten te borgen in hun werkprocessen. Basiskennis over de PRISMA-methodiek is nuttig en helpend voor medewerkers als zij een keer betrokken zijn bij een calamiteitenonderzoek.
Workshops en trainingen
Naast het uitvoeren en leiden van calamiteitenonderzoeken, biedt CKMZ ook (maatwerk) trainingen om medewerkers op te leiden in de diverse methodieken.
We geven PRISMA-light workshops van een halve dag waarbij er met name geoefend wordt met de casuïstiek. De theorie leer je voorafgaand aan de workshop doormiddel van een E-learning.
Daarnaast geven we ook trainingen van een hele dag, waar je leert om een volwaardig PRISMA- of BFA-onderzoek uit te voeren. Ook kun je bij ons de E-learning “Kennismaken met de PRISMA-methodiek” afnemen.
Kennis delen = Kennis maken
We richten ons bij al onze activiteiten op dit motto. Daarmee stimuleren we duurzaam leren en verbeteren: hoe houd je de verbeterpunten vast? Zowel op de locatie waar het mis is gegaan, als organisatie breed en in uitwisseling met andere organisaties in je branche. Hoe kun je herhaling van eenzelfde incident voorkomen? Hoe kunnen we delen met en leren van elkaar? En vooral: wat levert dit onderzoek op voor de cliënten of leerlingen van jouw organisatie?
CKMZ draagt graag bij aan de leer- en verbetercultuur binnen jouw organisatie. Heb je interesse in een calamiteitenonderzoek of wil je meer weten over onze trainingen? Voor een oriënterend gesprek of een concrete vraag kun je contact opnemen via info@ckmz.nl of bellen met Julia van der Linde via: 06 22 94 80 65
Meer informatie over calamiteitenonderzoek binnen zorg en onderwijs is o.a. te lezen in:
Brochure Calamiteiten Wkkgz melden aan IGJ | Brochure | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Checklist omgaan met calamiteiten in het onderwijs – School en veiligheid